行政起诉状

原告：姓名，性别，年龄，身份证号码，住所地，联系方式

委托代理人：姓名，身份证号码，联系方式（有委托代理人的填写）

被告：姓名，住所地，（统一社会系用代码）

法定代表人：姓名，职务

委托代理人：姓名，身份证号码，联系方式（有委托代理人的填写）

诉讼请求：

1.请求XX法院（诉讼请求）…；

2.请求XX法院…

3.请求XX法院…

事实与理由：

写明案件经过和诉讼的原因理由。

                                    原告：XX

                                  20XX年X月X日